CC BY
12ЛИТЕРАТУРА
1. Гапанович В. Я. Болезни уха, горла и носа / В. Я. Гапанович, П. А. Тимошенко - Мн.: Вышэйшая школа., 2002. - 272 с.
2. Зарубин М. М. Лечение болезней ЛОР-органов/ М. М. Зарубин- Ростов-на-Дону.: Новейший справочник., Феникс., 2007. - 240 с.
3. Лютов В. В. Состояние и реактивность системного кровообращения при высокой предрасположенности к гипертонической болезни и в начальной стадии первичной артериальной гипертензии у военнослужащих: Автореф. дис. ... докт. мед. наук/ В. В. Лютов. - СПб., 2005. - 34 с.
4. Пальчун В. Т. Оториноларингология/В. Т. Пальчун, А. И. Крюков. - М.: Медицина, 2001. - 620 с.
5. Bhattacharyya N. The role of infection in chronic rhinosinusitis / N. Bhattacharyya //Curr Allergy Asthma Rep. -2002. - Vol. 2. - P. 500-506.
6. Prevention of inflammation-induced endothelial dysfunction: a novel vasculo-protective action of aspirin /R. K. Kharbanda, B. Walton, M. Allen et al. // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 2600-2604.
УДК: 616. 28-008. 14:577. 125
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА АПОПРОТЕИДА Е И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗВИТИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ С. Г. Бойко*#**, А. М. Канева##, А. Д. Пчелинцева*#, Н. Н. Потолицына##, Е. Р. Бойко##, Ю. К. Янов***
*ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми, Сыктывкар (Директор - В. В. Старченко)
#Центр хорошего слуха ООО «Исток Аудио Трейдинг», Сыктывкар (Директор - к. м. н, С. Г. Бойко)
##Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, Сыктывкар
(Зав. отделом экологической и социальной физиологии человека - проф. Е. Р. Бойко) **Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» г. Сыктывкар
(Зав. курсом оториноларингологии - к. м. н. С. Г. Бойко) ***ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росмедтехнологий» (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Относительно низкая эффективность лечения и проблемы проведения адекватной профилактики сенсоневральной тугоухости (СНТ) обуславливают то, что число таких пациентов составляет постоянно большую величину, несмотря на имеющийся определенный прогресс в понимании причин ее развития [12]. Принято считать, что СНТ - понятие собирательное, указывающее на поражение слухового анализатора на любом из уровней сложной рецепторно-проводниковой системы. В целом СНТ является полиэтиологическим заболеванием, основными причинами которого считаются сосудистые заболевания, инфекционные факторы, токсические воздействия, травмы, шум и вибрация [3]. Условия кровоснабжения внутреннего уха, анатомические особенности его кровеносных сосудов, большая лабильность и высокая чувствительность рецепторов создают благоприятную почву для клинического проявления именно во внутреннем ухе даже кратковременных нарушений микроциркуляции [2].
В последнее время накапливается все больше фактов, позволяющих считать, что развитие СНТ в большей степени обусловлено все же нарушениями гемодинамики головного мозга, и именно микроциркуляции во внутреннем ухе вследствие изменения реологических свойств крови и нарушения метаболизма сывороточных липидов [11].
Имеющиеся данные литературы убедительно свидетельствуют, что оценка уровней в крови апопротеидов, участвующих в формировании разных классов сывороточных липопротеи-дов является современным и чувствительным тестом, позволяющим судить о глубине и степени прогрессирования атеросклеротического процесса [8, 9]. Кроме того, имеются свидетельства о том, что нарастание доли атерогенных сывороточных липопротеидов и понижение уровня антиатерогенных липопротеидов коррелирует с нарушением слуховой функции [20]. В настоящее время продолжается поиск современных биохимических кардиомаркеров, позволяющих проводить раннюю диагностику и составлять эффективный прогноз, в том числе и у пациентов с СНТ.
В литературе имеются многочисленные указания на связь процессов атерогенеза с активацией процессов свободнорадикального окисления (СРО) и состоянием антиоксидантных систем (АОС) организма - ферментативного и неферментативного звена [8, 10]. В этой связи следует отметить, что состояние АОС во многом зависит от витаминного статуса организма [10], поскольку неферментативное звено АОС представлено в первую очередь жирорастворимыми витаминами - токоферолом (витамин Е) и ретинолом (витамин А). В функционировании ферментативного звена АОС большую роль играет рибофлавин (витамин В2) являющийся ко-ферментом антиоксидантного энзима глутатионредуктазы (КФ 1.6.4.2). Ранее P. P. Lefebvre et al [18] показали, что оксидативный стресс приводит к возникновению апоптоза и гибели наружных и внутренних волосковых клеток и нейронов. Показано, что у пациентов с острой СНТ нарастает уровень вторичных продуктов перекисного окисления липидов на фоне снижения АОС крови [12]. Вместе с тем, процессы СРО - затрагивают различные биохимические субстраты в клетке и липиды лишь один из этих субстратов, поэтому роль и значение отдельных маркеров и продуктов СРО все еще является предметом обсуждения. Между тем, оценка состояния элементов АОС также может иметь большое практическое значение в клинической диагностике [10, 15].
Одним из современных и перспективных кардиомаркеров является «апопротеид-Е» (апо-Е). Считается, что этот биохимический показатель может иметь самостоятельное значение именно в диагностике нарушений липидного обмена при различных видах сердечно-сосудистой патологии [5, 9, 10]. В последние годы появились сообщения о роли апо-Е как ингибитора СРО. В ряде экспериментальных исследований показана способность апо-Е ингибировать образование продуктов СРО в атерогенных классах липопротеидов [16, 17, 21]. Также в эксперименте показана связь повреждения улитки с гиперлипидемией, атеросклерозом, состоянием процессов СРО и эндотелиальной дисфункцией на экспериментальной группе мышей с выключенной функцией апо-Е [19]. Вместе с тем, вопрос о роли апо-Е в патогенезе развития СНТ, связи его с состоянием АОС, клинико-диагностическое и прогностическое значение этих маркеров для пациентов с СНТ остается не вполне понятным. Это во многом связано с тем, что в ряде клинических ситуаций эти показатели оказываются все же неинформативными.
Целью настоящего исследования было изучение особенностей метаболизма апо-Е и его взаимосвязь с обеспеченностью организма витаминами, участвующими в функционировании АОС у пациентов с СНТ.
Материал и методы исследования
Сплошным методом обследовались все пациенты, посетившие прием сурдолога в Республиканском Диагностическом центре, и отбирались пациенты с «чистой» формой хронической СНТ (n=40). Из группы наблюдения исключались лица со смешанной формой тугоухости, с СНТ возникшей как следствие воспалительных процессов, приема ототоксических препаратов, тяжелых травм. Активность процесса определяли при сборе анамнеза, изучении амбулаторных карт больных.
Все отобранные в группу наблюдения пациенты проходили тональную пороговую аудио-метрию в экранированной сурдокамере (фон внешнего шума не превышал 30 дБ) на диагностическом аудиометре «AD-28, INTERACOUSTICS». Речевую аудиометрию выполняли на этом же аудиометре с использованием таблиц Г. И. Гринберга и Л. А. Зиндера (1957) - двусложные слова несбалансированной русской речи, записанной на СD-дисках фирмой «Siemens
Audiologishe-technik». Импедансная аудиометрия осуществлялась на приборе «AZ-26, INTERACOUSTICS».
В утреннее время, строго натощак у отобранных в группу наблюдения пациентов из локтевой вены забиралась кровь в вакутайнеры. Сразу после забора крови готовились гемолизаты цельной крови, сыворотка отделялась центрифугированием. В образцах крови с использованием спектрофотометра «Spectronic Genesis-6» и флюориметра «АБЛФ-2» определялись показатели сывороточных липидов наборами «Chronolab», витаминов (с использованием реактивов «Sigma» и «Fluka», как нами описано ранее [4].
Контрольную группу (n=12) составили практически здоровые лица того же возраста без признаков ЛОР-патологии. Полученные результаты обрабатывались с помощью программы Biostatistics (version 4. 03) для Windows. Достоверность различий между группами рассчитывали по непараметрическому критерию Манна Уитни [6].
Результаты исследования
Анализ результатов показал, что у всех больных выявлена сенсоневральная форма тугоухости различной степени, тональная пороговая аудиометрия позволила определить ее количественные характеристики. Важно отметить, что аудиометрические данные у больных свидетельствовали о наибольшем снижении слуха на высокие частоты параллельно по костной и воздушной проводимости. Формы аудиограмм распределились следующим образом: полого-нисходящая, крутонисходящая, горизонтальная. Слуховой дискомфорт был умеренно повышен (на 10-20 дБ) у пациентов группы, при этом у некоторых больных чувство дискомфорта было выражено не на всех частотах.
При анализе результатов речевой аудиометрии установлено следующее - для них характерной была нерезко выраженная тонально-речевая диссоциация с преимущественным нарушением разборчивости речи. При увеличении интенсивности звука до максимальной возможности аудиометра (100 дБ) выявляется парадоксальное падение разборчивости (12,5 %), что возможно свидетельствует о центральном типе нарушения.
При акустической импедансометрии у обследованных пациентов, не было выявлено каких либо характерных нарушений, поскольку в процессе предварительного отбора были исключены все больные с нарушениями в среднем ухе и дисфункциями слуховой трубы. Тип кривых тимпанограмм обследованных лиц относился к типу А. Обследование отобранных пациентов с СНТ показало, что пороги акустического рефлекса у них преимущественно были понижены.
Результаты биохимического исследования свидетельствуют о том, что лица, включенные в контрольную группу, не имели дислипидемии и характеризовались удовлетворительным витаминным статусом (табл.).
Пациенты с СНТ не отличались от контроля по возрасту (табл.). Показатели общего холестерина и триглицеридов у них также не отличались от контрольных показателей и были нормальными с клинико-биохимических позиций [7, 9]. Следует подчеркнуть, что в практической деятельности врач зачастую ориентируются именно на эти показатели, которые в отобранной нами группе были совершенно нормальными как мы уже отметили. Содержание апо-Е в группе с СНТ было несколько ниже, чем в контроле, но достоверных отличий не наблюдалось (p>0,005).
Анализ витаминного статуса у пациентов с СНТ показал, что у них было существенно понижено (ниже норматива) содержание токоферола - ключевого природного антиоксиданта. У этих же больных было достоверно понижено относительно контрольной группы - но в пределах норматива содержание ретинола (p<0,001).
У пациентов с СНТ отмечена плохая обеспеченность организма витамином В2. В целом этот факт вписывается в известные представления о том, что для коррекции у пациентов с СНТ рекомендуется использование витаминов группы В. Содержание витамина С в контрольной группе и у пациентов с СНТ не различалось, и соответствовало нормативу показателя.
Вместе с тем, проведенный анализ персональных результатов биохимического анализа показал, что среди пациентов с СНТ 40 % обследованных имели пониженный (ниже норматива) уровень апо-Е. Анализ выявил одномоментный дефицит обоих жирорастворимых витаминов
/Л
00
V
Таблица
Показатели сывороточных липидов, аполипопротеина Е и маркеров витаминного статуса у пациентов с СНТ
Возраст Общий холестерин Триглицериды Апо Е Ретинол Токоферол Витамин С Витамин В2 (ФАД-эффект)
Норматив показателя до 5.0 ммоль/л 0.45-1.86 ммоль/л 2,7 - 4,5 мг/дл 30-70 мкг/дл 8-15 мкг/мл 0,70-1.20 мкг/дл не более 1,20усл.ед.
Контрольная группа, (п = 12) 44,0 ± 15,7 4,19 ±0,75 0,95 ± 0,20 3,95 ± 0,44 56,11 ± 14,17 9,82 ±2,13 0,97 ±0,17 1,15 ±0,29
Пациенты с СНТ, (п = 40) 47,8 ± 13,1 4,11 ±0,79 0,97 ± 0,22 3,58 ± 1,05 39,28 ± 24,54 * * * 7,33 ± 3,29 ** 0,89 ± 0,24 1,41 ±0,38 *
Из них:
Пациенты с низким содержанием апоЕ ретинола, токоферола, витамина В 2 (п = 11) 41,1 ±12,0 3,78 ±0,58 0,93 ± 0,20 2,58 ± 0,42 * * * 42,56 ± 34,70 * 7,32 ± 4,22 * 0,92 ±0,16 1,53 ±0,33 **
Пациенты с низким содержанием ретинола, токоферола, витамина В2 (п = 14) 49,0 ± 12,3 4,36 ±0,68 0,94 ± 0,22 4,03 ± 0,44 24,86 ± 4,43 * * * 5,40 ± 1,30 * * * 0,84 ±0,14 * 1,32 ±0,39 *
Пациенты с дефицитом витамина В2 44,8 ±11,8 3,63 ±0,61 0,94 ±0,21 3,89 ±0,79 42,72 ± 11,58 7,62 ± 2,06 1,05 ±0,42 1,76 ±0,24 **
(п = 6)
Пациенты с низким содержанием апо Е 55,8 ± 15,8 4,19 ± 1,16 1,05 ±0,18 2,61 ±0,36 ** 66,99 ±27,71 11,20 ±3,38 0,72 ± 0,35 1,18 ±0,41
(п = 5)
Пациенты с высоким содержанием апо Е 56,7 ± 10,2 4,75 ±0,97 1,12 ±0,38 5,49 ± 0,71 ** 45,89 ± 6,45 9,46 ± 1,45 0,95 ±0,13 1,10 ± ОД 1
(п = 4)
Примечание: * - различия по сравнению с контролем достоверны при р < 0,05; ** - при р< 0,05; *** р< 0,001
А и Е у 62. 5 % пациентов. В то же время, у 77,5 % лиц с СНТ отмечен недостаток в организме витамина В2, причем у ряда пациентов дефицит этого витамина был выражен весьма значительно. В ряде ситуаций показатель ФАД-эффекта (маркер обеспеченности организма рибофлавином) достигал 1,8-1-9 усл. ед. - что весьма редко встречается на популяционном уровне [13].
Учитывая эти материалы, всех пациентов мы разделили на основании оценки результатов биохимического исследования следующие группы:
- с низким содержанием апо-Е, витаминов А, Е и витамина В2 (табл.);
- с низким содержанием витаминов А, Е и витамина В2;
- с очень высоким дефицитом витамина В2;
- группу с изолированно низким содержанием апо-Е;
- группу с изолированно высоким содержание апо-Е;
У пациентов с изолированно низким апо-Е отмечена хорошая обеспеченность жирорастворимыми витаминами, нормальная обеспеченность витамином В2 и удовлетворительные показатели сывороточных липидов (общий холестерин и триглицериды). Таким образом, в этой группе пациентов с развившейся СНТ единственным биохимическим маркером, отличающемся от норматива оказался именно апо-Е. Необходимо отметить, что у пациентов с высоким апо-Е (которую составили только женщины) также выявлялись удовлетворительные показатели витаминной обеспеченности - как витамином В2, так и жирорастворимыми витаминами. Показатели сывороточных липидов в этой группе, также были в пределах норматива, и не отличались от контроля. В целом пациенты этих двух групп были более старшего возраста по сравнению со всеми остальными выделенными нами подгруппами пациентов с СНТ.
Можно предположить, что изолированные отклонения только одного показателя апоЕ были обусловлены генетическими особенностями распределения аллелей этого гена у обследованных лиц. Дискуссия на эту тему активно идет в литературе, и наши собственные материалы выявили высокую частоту встречаемости минорных вариантов распределения аллеля апо-Е (что реализуется в изолированно высокий или низкий апо-Е) у населения региона [14].
У пациентов с очень плохими показателями обеспеченности организма витамином В2, также пониженным было содержание токоферола на фоне удовлетворительных показателей апо-Е, сывороточных липидов и других витаминов. Этот контингент больных представляет собой особую группу наблюдения, поскольку причины развития избирательных витаминных дефицитов у них не связаны с уровнем апо-Е. Вероятнее всего это лица с грубыми нарушениями структуры рациона, и поскольку пути поступления в организм витамина В2 и токоферола хорошо известны и во многом не совпадают, то в этой группе пациентов возможна достаточно эффективная лекарственная или диетическая коррекция витаминного статуса.
Самую молодую группу обследованных составили пациенты, у которых отмечались одновременно плохие показатели витаминного статуса (дефицит витаминов А, Е и В2) и низкий уровень апо-Е. Таким образом, эта группа представляет собой наиболее неблагополучный контингент, как на момент обследования, так и в прогностическом плане. Сочетание биохимических неблагоприятных элементов у этих пациентов с СНТ приводит к ранней манифестации заболевания, и возможности по данным биохимического анализа составить в целом неблагоприятный прогноз развития как СНТ, так и других форм сердечно-сосудистой патологии у этих лиц.
Проведенный анализ биохимических маркеров у пациентов с СНТ показал высокую диагностическую значимость определения современных кардиомаркеров (апо-Е) и показателей витаминного статуса организма, которые позволяют разграничивать отдельные формы СНТ, патогенез развития которых может отличаться. Полученные материалы свидетельствуют, что определенную перспективу может иметь включение некоторых клинико-биохимических маркеров в раздел лабораторных показателей при формировании автоматизированного сурдоло-гического регистра территории [1].
Выводы:
Проведенное исследование показало, что развитие хронической формы СНТ отмечается у пациентов с плохими показателями обеспеченности организма витаминами - компонентами АОС организма человека с одной стороны, и снижением уровня апоЕ с другой. Комбинация этих
биохимических признаков обуславливает разную скорость развития клинических проявлений СНТ в возрастном плане. Представленные материалы могут быть полезны для проведения профилактики среди контингентов пациентов с СНТ, у которых практическая необходимость коррекции уровня жирорастворимых витаминов недооценивается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автоматизированный сурдологический регистр - основа информационного обеспечения управления сурдологической помощью населению региона /Ю. К. Янов, А. А. Корнеенков, В. И. Кувакин, и др. //Рос. оторинолар. - 2005. - № 2. - С. 105-109.
2. Ализаде И. Т. Нарушение слуховой функции и микроциркуляции у больных сахарным диабетом /И. Т. Ализаде //Вестн. оторинолар. 2007. № 1. С. 11-13.
3. Анохина Е. А. Применение перфторана в лечении больных с острой формой сенсоневральной тугоухости и изучение его влияния на оксидантную и антиоксидантную системы плазмы крови /Е. А. Анохина //Рос. оторинолар. 2007. № 1. С. 15-17.
4. Витаминный статус и его коррекции у работников химически вредных производств европейского Севера / Е. Р. Бойко, Н. Н Потолицына, Т. В. Кузнецова, и др. //Бюлл. научного Совета Медико-экологические проблемы работающих. - 2006. - № 3. - С. 62-66.
5. Взаимосвязь показателей мочевой кислоты, Апо-С3 и Апо-Е у здоровых лиц, пациентов с ИБС и гипертонической болезнью /E. P. Бойко, А. М. Канева, А. О. Овечкин и др. //Клин. Лаб. диагностика. - 2007.
- № 1. - С. 16-18.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. - М.:Практика, 1998. - 459 с.
7. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Рекомендации экспертов Всерос. Научн. общества кардиологов (ВНОК). М., 2004.
8. Изучение иммунологических механизмов развития атеросклероза и новые методы его диагностики и лечения /А. Н. Климов, В. А. Нагорнев, А. Д. Денисенко и др. //Медиц. академический журн. - 2005. - Т. 5. - № 2. -С. 18-32.
9. Лабораторная диагностика нарушений обмена липидов /В. В. Долгов, В. Н. Титов, М. Г. Творогова, и др. - М.
2004. - 43 с.
10. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты /Е. Б. Меньшикова, В. З. Ланкин, Н. К. Зенков и др.
- М. - 2006. - 556 с.
11. Особенности нарушения липидного обмена у пациентов с острой нейросенсорной тугоухостью различного генеза /В. Т. Пальчун, Н. Л. Кунельская, Н. А. Сергеева, и др. //Вестн. оторинолар. - 2005. - № 4. - С. 28-30.
12. Пальчун В. Т. Коррекция нарушений метаболизма печени при нейросенсорной тугоухости методом квантовой гемотерапии /В. Т. Пальчун, Н. А. Петухова //Вестн. оторинолар. - 2001. - № 6. - С. 20-23.
13. Подходы к оценке обеспеченности организма витаминами В1 и В2 /В. Б. Спиричев, Н. В. Блажевич, В. М. Коденцова и др. //Вопросы питания. -1995. - № 6. - С. 3-8.
14. Полиморфизм гена апопротеина Е АПОЕ в популяциях России и сопредельных стран /С. А. Боринская, Н. Р. Кальина,
E. Д. Санина и др // Генетика. - 2007. - Т. 43. - № 10. - С. 1434-1440.
15. Сезонные аспекты оксидативного стресса у человека в условиях Севера /Е. Р. Бойко, В. Г. Евдокимов, Н. А. Вахнина и др. //Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2007. - Т. 41. - № 3. - C. 44-48.
16. Apolipoprotein E phenotype affects the malondialdehyde-modified LDL concentration and forearm endothelial function in postmenopausal women /M. Tsuda, M. Sanada, Y. Higashi et al. //Clin Endocrinol (Oxf). - 2004. -V. 61. - № 5. - P. 619-625.
17. Association among oxidized LDL levels, MnSOD, apolipoprotein E polymorphisms, and cardiovascular risk factors in a south Brazilian region population /M. C. Gottlieb, C. H. Schwanke, A. F. Santos et al. //Genet. Mol. Res. -
2005. - V. 4. - № 4. - P. 691-703.
18. Mechanisms of cell death in the injured auditory system: otoprotective strategies /PP. Lefebvre, B. Malgrange,
F. Lallemend et al. //Audiol. Neurootol. - 2002. - V. 7. - № . 3. - P. 165-170.
19. Morphological and functional alterations of the cochlea in apolipoprotein E gene deficient mice /Y. Guo, C. Zhang, X. Du, et al. //Hear Res. - 2005. - V. 208. -№ . 1-2. - P. 54-67.
20. Suzuki K. Influence of serum lipids on auditory function /K. Suzuki, M. Kaneko, K. Murai et al. //Laryngoscope. -2000. -V. 110. - № 10. - Pt1. - P. 1736-1744.
21. The receptor binding domain of apolipoprotein E is responsible for its antioxidant activity /T. Pham, A. Kodvawala, Y. Hui et al. //Biochemistry. - 2005. - V. 44. - № 20. - P. 7577-7582.
